违规使用医疗保险基金
1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保险基金。
患者通过熟人虚开就医、购药发票，通过伪造病历向医保经办机构提交相关票据进行人工零星报销。
二、将本人医疗保险身份证明借给他人就医或持他人医疗保险身份证明假借就医的。
1.因医保欠费，等待期间需要就医，用亲戚的社保卡看病买药。
2.服刑期间，保外就医人员使用其亲属的社会保障卡进行住院报销。
三、非法使用医疗保险身份证件，套取药品耗材。
患者利用尿毒症透析患者报销比例高的优势，长期给其他高血压、糖尿病等慢性病患者开高血压、糖尿病的药。
四、涉及被保险人的其他欺诈保险行为。
1.患者有外省职工医保待遇，多次在徐州参加城乡居民医保。在外地住院后，他会拿着相关票据到徐州医保经办机构申请人工零星报销。
2.交通事故发生后，交警认定肇事者全责，肇事者与受害方私下协商给予一定的经济补偿，并要求受害方使用医保住院报销。受伤方在创伤调查时故意隐瞒受伤过程，并使用医保报销。
医疗机构
一是违反诊疗规范的过度诊疗、过度检查行为
1.单次住院，不需要重复血型、血脂、肿瘤标志物。
2.同时，同一部分收取熏蒸和洗涤处理、蒸汽浴处理和熏蒸处理的费用。
3.非康复住院患者收取康复评估费，如“日常生活能力评估”。
4.卫生部门认定的其他过度医疗行为。
二、违反价格规定重复收费、超标收费、分解项目收费。
1.护理费和床位费按照计取不计的方法计算，超过住院天数的收取床位费和护理费。
2.超过住院时间收取“吸氧”费，每天收取“吸氧”费，超过65元封顶线。
3.进行重症监护或特殊护理时，将单独收取特殊护理费。
4.进行静脉输液时，包括一次性输液器和一次性配药注射器在内的材料都要收费。
5.使用留置针进行静脉输液时，将分别收取“静脉穿刺置管”和“动静脉置管护理”费用。
6.使用复合氨基酸、脂溶性维生素等单一输液时，会收取“静脉高营养疗法”的费用。
7.在收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”的费用。
8.护理费包括测量病人体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，体温、脉搏、血压、呼吸等测量费重复收取。
9.进行“心脏彩色多普勒超声检查”时，将分别收取“普通心脏M型超声检查”和“普通二维超声心动图”的费用。
10.在进行“床边b超检查”时，重复收取“常规b超检查”的费用。
11.开展同一超声检查项目时，将同时收取“彩片报告”和“电脑图文报告”的费用。
12.开展同一超声检查项目时，同时收取“电脑图文报告”和“彩色打印照片”的费用。
13.普通彩超检查要按“部位”收费，不能按器官数量和每条血管收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每条肢体”收费，不得按每条血管分解收费。
14.除颈部血管(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)彩色多普勒超声检查外，彩色多普勒超声专项检查按每条血管收费。
15.进行“ABO血型鉴定(卡片法)”时，还要收取“RHD血型鉴定”的费用。
16.进行“全身麻醉”，重复收取“气管插管”和“特殊方法气管插管”的费用。
17.开展“心电监护”，同期收取“动态血压监护”费用。
18.进行经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、导尿等费用。
19.开展内镜治疗，重复收取内镜检查费。
20 .通过口腔或鼻腔进行一次消化内镜检查，根据鼻内镜、喉镜、支气管镜等进行检查。
21.如果手术治疗项目名称为“通过XX镜进行XX手术”，则重复收取“微创手术额外收费”和各种内镜费用。
22 .开展各种探查，只适用于术前诊断不明确或手术不能完成而中断的原手术，不得与其他手术项目同时收费。
23.开展中医低频中频脉冲电疗和定向药物透入疗法，应按“各部位”收费，重复收费按电极片数计算。
24.将同一肢体的一个气压治疗过程分成多个部分进行充电。
25.手术项目内涵中包含的常规器械和低值医用耗材重复收费(例如一次性无菌毛巾、注射器、冲洗盐水、普通缝线、敷料等。).
26.“麻醉期间监测”包括呼气末二氧化碳测定，“二氧化碳反应曲线”费用重复收取。
27.价格主管部门认定的其他违法收费行为。
三。互换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
1.开展普通大标本病理检查诊断时，收费改为“全器官大切片病理检查诊断”。
2.开展药物基因检测时，收费改为“蛋白质印迹杂交技术”、“原位杂交技术”等病理检查项目。
3.进行疼痛护理评估，按“综合疼痛评估”收费对换。
4.开展健康教育宣传，按“引导式教育培训”收费。
5.不能收费的兑换物品，按“特殊材料”收费。(如:一次性层流罩、一次性分娩袋、一次性敷料袋、护理袋、磁带打印腕带、准备袋、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、生石灰、一次性无菌手套、显微镜盖、减压贴片、妇科材料费、手术冲洗器、一次性骨科手术袋、一次性手术袋、一次性钉盒等。).
6.鼻饲、药物注射时，收费改为“肠内营养疗法”。
7.进行血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学检验时。，它是用干化学法充电的。
8.开展红光照射、蓝光照射等“可见光疗法”，“激光疗法”收费。
9.术后使用的“镇痛装置”(C类)按“全自动药物注射泵”(B类)充电。
四、不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金结算。
1.医保以外药品的支付限额
(1)注射用胸腺法新和注射用A型肉毒毒素仅限于工伤，医保超过支付部分使用医保基金报销。
(2)注射用头孢替米定仅限于药敏试验有明确证据或严重感染的患者，超出医保支付部分，医保基金予以报销。
(3)注射用雷贝拉唑钠仅限于说明书中注明的疾病诊断、空腹或吞咽困难患者，医保基金用于报销。
(4)因维生素B12缺乏导致巨幼细胞性贫血，因禁食医嘱或吞咽困难无法使用口服甲钴胺的患者，由医保基金予以报销。
2.诊疗项目超范围收费
(1)非传染性疾病患者收取“一次性止血带”费。
(2)儿童静脉输液是指学龄前儿童(6岁以下)，6岁以上儿童按此项目收费。
(3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病保健费”。
五、诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，提供虚假证明材料，编造医疗服务。
1.医生开成人处方，用成人医保卡给孩子治病，买药，即使他们知道实际治疗的病人是孩子。
2.蜡疗机损坏期间，医院仍为“蜡疗”编造医疗服务并向患者收费。
3.CT检查不进行血管、胆囊、CTVE、心、脑、骨的三维成像，而是收取“CT成像”费。
指定药店
一是窃取医保身份证件，为被保险人套取现金或购买营养保健品、化妆品、日用品等非医疗物品。
1.药店工作人员看到被保险人医保卡余额很大，甚至在被保险人不知情的情况下刷了两笔费用，只是给被保险人开了账单，让被保险人误以为只刷了一笔费用。
2.药店工作人员会将参保人医保卡内的个人账户金额清空，与参保人按比例分成现金。
3.药店工作人员会用个人账户结算健字号、化妆字号、口罩、碘伏等应现金销售的物品。
二、为参保人员调剂药品、耗材、物品等骗取医疗保险基金支出的。
1.为了方便参保人积累足够的门槛费用，刷满统筹基金，药店工作人员将患者实际购买的乙类药品改为甲类药品进行刷满。
2.患者购买血压计、体温计等设备耗材，工作人员会按照一般可报销的药品用信用卡支付。
三、为非定点医疗机构提供信用卡结算服务。
1.医药连锁公司，明知新开药店未办理定点医保，先卖药，再持参保人的医保卡到定点连锁药店刷卡结算。
2.在明知新开药店尚未办理定点医保的情况下，私自拉定点药店的信用卡额度进行信用卡结算。
四、假发票为投保人、被保险人提供假发票。
年底投保单位内部还有第二个报销政策。医疗机构为配合参保人员享受相应待遇，在没有实际医疗服务的情况下，提前刷卡或清空，并提供购药发票。
五、定点零售药店及其工作人员的其他违规行为。
1.信用卡销售前未核对持卡人身份信息，导致被保险人丢失的医保卡被他人冒名使用。
2.花椒、八角、黑芝麻、大枣等药食同源的中药材，单独使用时不予支付，所有这些饮片组成的处方不予支付。定点零售药店及其工作人员违反限制性要求，让参保人员刷卡支付。