肾动脉狭窄简介
2个英文参考RAS
肾动脉狭窄
肾动脉狭窄
3疾病代码ICD:I77
4疾病分类心血管科
5疾病概述肾动脉狭窄病变严重程度不一，从明显的肾动脉狭窄到临床上无法检出的肾动脉小分支病变。严重的狭窄会导致肾灌注损伤和肾小球滤过率(GFR)降低，导致钠和水潴留，细胞外液量增加，高血压和肾衰竭。轻度病变患者肾脏灌注损伤不明显，GFR？可能没有变化，即便如此，高血压也是可以发生的。大动脉炎是主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉，引起狭窄和肾缺血。一般发生在30？18岁以下的女性。肾动脉肌纤维结构较差，病变多位于肾动脉及其分支的远端2/3，尤其是中青年女性。
6疾病描述肾动脉狭窄病变严重程度不一，从明显的肾动脉狭窄到临床上无法检出的肾动脉小分支病变。严重的狭窄会导致肾灌注损伤和肾小球滤过率(GFR)降低，导致钠和水潴留，细胞外液量增加，高血压和肾衰竭。轻度病变患者肾脏灌注损伤不明显，GFR？可能没有变化，即便如此，高血压也是可以发生的。一侧肾动脉狭窄，虽然另一侧正常，但不能预防高血压。所以肾动脉狭窄主要表现为高血压，是最常见的继发性高血压。
7症状和体征1。病史特征
(1)无原发性高血压家族史。
(2)年龄性别:20？50岁还是50岁之前？中度至重度高血压发生在18岁以后。多发性大动脉炎多见于女性，动脉粥样硬化多见于男性。
(3)病史短，发展快的恶性高血压。
(4)对常用降压药反应差，但对血管紧张素转换酶抑制剂敏感。
2.符号
(1)高血压:血压常大于200/1.20 mmHg，尤其是舒张压。
(2)四肢血压不对称。
(3)腹部血管杂音。
肾动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化、纤维肌发育不良和大动脉炎。大动脉炎是主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉，引起狭窄和肾缺血。一般发生在30？18岁以下的女性。肾动脉肌纤维结构较差，病变多位于肾动脉及其分支的远端2/3，尤其是中青年女性，可分为内膜纤维化、中纤维肌发育不良和外膜或静脉周围纤维化。内膜纤维化常伴有夹层血栓形成，内膜病变常呈串珠状外观。肾动脉粥样硬化多见于中年以上男性，病变多发生在主肾动脉的开口或近端。在里面。
9病理生理肾动脉狭窄和高血压的病理生理机制是单一和双侧的。双侧肾动脉狭窄的发病机制可分为2？期:第65438号+0？高血压早期维持的主要机制是全身和肾脏肾素释放增加，Angⅰⅰ生成增加。在组织特别是肺组织内皮细胞ACE的作用下，Ang ⅰ迅速转化为Ang ⅱ，使全身血管收缩，醛固酮生成增加。这些增加Angⅱⅱ和醛固酮的作用，目的是增加肾动脉狭窄远端的肾灌注压，从而减少肾素释放。第二个？高血压早期维持的主要机制是水钠潴留。水和钠潴留有两个原因:
①肾实质灌注降低，压力依赖性利钠肽减弱；
②肾实质灌注减少，使肾脏肾素活性增加，局部Ang ⅱ增加。Ang ⅱ不仅引起肾血管收缩，还通过肾小管重吸收钠，还通过释放醛固酮增加钠重吸收，从而使血压升高。单侧肾动脉狭窄:单侧肾动脉狭窄的发病机制比较简单，单侧肾灌注压降低，肾素升高，Angⅱⅱ升高，全身血压升高。高血压作用于非狭窄肾脏，通过压力性利尿使钠排泄增加，但全身Angⅱⅱ和醛固酮增加。angⅱⅱ的血管收缩作用降低对侧非狭窄肾血流量和肾小球滤过率。angⅱⅱ作用于肾上腺皮质，促进醛固酮生成和水钠回收。这些作用的结果抵消了对侧非狭窄肾脏的利尿作用。水钠平衡只能靠全身血压升高引起的压力性利尿来维持。长期在高血压和高Angⅱⅱ的作用下，对侧肾脏会慢慢受损。此外，在肾血管性高血压慢性期，血管重构在维持高血压方面也起着重要作用。
10诊断检查和诊断:
1.筛选检查？近年来，人们探索使用新的非侵入性成像技术来检查肾血管疾病。目前采用的新技术有:
(1)卡托普利肾素刺激试验:该试验的敏感性和特异性分别可达93% ~ 100%和80% ~ 95%。
(2)卡托普利放射性核素肾图:其敏感性和特异性可达90%以上。
(3)多普勒超声技术:利用腹部b超？肾动脉和多普勒的超直接检查？结合肾血流测量技术是诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。有时候腹部B？也可作为筛查试验，了解肾脏是否有萎缩或形态改变。
(4)磁共振成像和CT？扫描:近年来，磁共振成像和断层扫描也被用于诊断肾动脉狭窄。核磁共振？诊断的特异性可达92% ~ 97%，近期报道显示CT？扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查。2.确认检查？如果筛查试验阳性或阴性，但临床上高度怀疑，可以做经皮肾血管造影。肾动脉造影对肾动脉狭窄的诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“黄金指标”。它能反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病理性质、远端分支和侧支循环，并能观察肾脏形态和功能的变化，判断血管扩张或手术的指征。该病发病率相对较低，一般不建议对所有高血压患者进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有灵敏度足够高的无创性检查来排除所有肾动脉狭窄，所以临床上医生往往很难确定部分高血压患者是否为肾血管性高血压。以下是筛查肾血管狭窄和确定肾动脉造影的临床指征及诊断流程图(表1)。
实验室检查:部分患者可能出现高血脂、高血糖等实验室检查异常。
其他辅助检查:近年来，人们探索了新的无创影像技术来检查肾血管疾病。目前采用的新技术有:
1.卡托普利肾素激发试验？正常情况下，服用转化酶抑制剂卡托普利后，可以通过抑制血管紧张素ⅱ的负反馈来增强机体的高肾素反应。这种反应在肾动脉狭窄患者中尤为突出，口服卡托普利1h。之后血浆肾素升高程度明显高于原发性高血压。该试验的敏感性和特异性分别可达93% ~ 100%和80% ~ 95%。
2.卡托普利放射性核素肾图？肾动脉狭窄时肾素血管紧张素系统的活性，通过血管紧张素ⅱ对输出小动脉的收缩，有助于维持肾小球内压和肾小球滤过率。使用转化酶抑制剂(如卡托普利)抑制血管紧张素ⅱ的产生，可以降低肾小球内压和肾小球滤过率。服用卡托普利前后，放射性核素技术能更理想地检测单侧肾脏缺血，其敏感性和特异性可达90%以上。
3.多普勒超声技术？腹部b超？肾动脉和多普勒的超直接检查？结合肾血流测量技术是诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计表明，该技术诊断肾动脉狭窄的阳性和阴性预测值均在90%以上。当然，操作者的经验对于准确诊断非常重要。检查时肾动脉的发育常受胃肠气体、肥胖、近期手术及附近其他肾血管的影响。有时候腹部B？也可作为筛查试验，了解肾脏是否有萎缩或形态改变。
4.磁共振成像(MRI)和CT？扫描？近年来，磁共振成像和断层扫描也被用于诊断肾动脉狭窄。核磁共振？诊断的特异性可达92% ~ 97%，近期报道显示CT？扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性可分别达到98%和94%。
11的鉴别诊断主要是鉴别原发性高血压和各种类型的继发性高血压。
12治疗方案1。肾动脉血管成形术(PTRA)？是治疗此病的首选。
(1)适应症:
①高血压，如果无法测量上肢血压，参考下肢血压水平；
②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于50%，无明显肾萎缩；
③肾动脉狭窄远端和近端的收缩压差是否大于30mmHg？或者平均压差大于20mmHg？人；
④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5？而对侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA < 1.3；
⑤肾动脉无钙化；
⑥不能耐受手术者。以上指标应从造影形态和功能两方面综合分析，以便正确选择扩张指征。如果肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多处狭窄或缺血肾脏严重萎缩，则不应进行PTRA。
(2)治疗:治疗的目的是纠正肾血管性高血压，预防肾功能衰竭。扩张术的疗效与病因密切相关。肾动脉纤维肌发育不良疗效最好，95.5%恢复或改善，其次是大动脉炎84%，动脉粥样硬化仅54.5%。
2.手术？根据病情可考虑血管重建或自体肾移植。如果患肾明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑肾切除术。对于双侧肾动脉狭窄的患者，手术与肾动脉成形术相结合可以取得良好的效果。
3.药物治疗？对于不适合上述介入或手术治疗的患者，可以长期服用降压药。该病对常用降压药反应差，可使用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。血管紧张素转换酶抑制剂是双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)的绝对禁忌症。对于单侧肾动脉狭窄引起的肾素依赖性高血压，可以考虑使用转化酶抑制剂。虽然AECI可以降低单侧肾动脉狭窄高血压患者的肾动脉血流压力，但GFR？下降，但健康肾脏的血流量增加，GFR？增加。由于阻断了全身Ang ⅱ和肾内Ang ⅱ，肾排钠明显增加，排钠对对侧肾压的影响明显恢复。细胞外液和血管内血容量恢复正常，血压下降。但也要注意用药过程中肾功能的变化。
13的并发症可能包括药物难以控制的高血压和严重的视网膜病变。脑血栓、心力衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。
14预后及预防预后:血管造影回顾性研究显示40% ~ 70%的狭窄进行性。9% ~ 15%的患者在28 ~ 56？几个月内，病变血管完全堵塞，同时出现严重的视网膜病变和恶性高血压。狭窄血管完全闭塞的危险因素有:
①初次造影时肾动脉狭窄> 75%；
②超声检查时肾动脉狭窄> 60%；
③血清肌酐水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感指标。影响预后的因素包括:
1.降压疗法？对于单侧肾动脉狭窄且肾功能稳定的患者，或有介入治疗和手术治疗禁忌症的患者，可单独给予药物治疗。目的是控制血压，稳定肾功能，防止对心、脑、肾等靶器官的损害。但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响不大，20% ~ 50%的患者处于ACE？抑制剂治疗后血清肌酐水平升高，同时使用利尿剂会加重这种负反应。肾动脉狭窄患者禁用ACE吗？抑制剂，因为ACE？抑制剂进一步降低肾小球滤过率，加重肾功能损害。即使是单侧肾动脉狭窄，ACE？虽然抑制剂没有显示肾功能损害恶化的迹象，但也应避免使用。
2.近年来泌尿外科的快速发展，大大改善了肾动脉狭窄的预后？经皮腔内血管成形术可用于肾动脉的纤维肌性病变，80% ~ 95%的患者术后血压下降。动脉粥样硬化斑块引起的肾动脉狭窄，如果是单侧的，可以用药物治疗。经皮腔内血管成形术和肾动脉支架植入术，或手术，包括肾动脉内膜切除术和自体肾移植，成功率为90%。对于不适合上述手术者，肾切除术是最后的选择。
预防:预防的关键是大力预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病，如大动脉炎；动脉粥样硬化等。
15流行病学血管造影回顾性研究表明，40% ~ 70%的患者存在进行性肾动脉狭窄，9% ~ 15%的病变动脉在28 ~ 56个月内完全闭塞。起初，如果血管造影的狭窄度为75%或双显超声的狭窄度大于60%，发展为完全闭塞的风险最大。根据Guzman对一组肾动脉狭窄患者14个月的随访观察，26%的肾动脉高度狭窄患者的肾脏缩短超过1cm。降压治疗对肾动脉狭窄的进展几乎没有影响，而血清肌酐水平的变化是非解剖进展的敏感指标。
16特别建议预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病，如大动脉炎；动脉粥样硬化等。
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