我国医疗保障领域的第一部行政法规是

国家医疗保障局近日公布了今年第一批9起医保欺诈典型案例，既有定点医疗机构，也有参保人员，既有医疗机构，也有医保部门工作人员。那么，这些形形色色的医保欺诈行为，应该承担怎样的法律责任呢？《医疗保险基金使用监督管理条例》将于今年5月实施。医保基金的使用、监督和管理的规定和法律责任如何？医疗保险作为一种社会保险，来源于我国宪法规定的公民的一项基本权利，即物质帮助权。国家建立医疗保险制度的目的是让群众买得起医、用得起药、健康。然而，一些人盯上了这一领域的骗保违法活动。医保欺诈一直是法律规范禁止的违法行为。在我国社会保险发展的初期，医疗保险属于其中之一，所以医疗保险诈骗被纳入社会保险诈骗。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条的规定，社保经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保障服务机构骗取社会保障基金支出或者个人以上述方式骗取社会保障待遇的，由社保行政部门责令退还骗取的社会保障待遇，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保障服务机构的，应当终止服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有从业资格的，依法撤销其从业资格。根据第九十四条的规定，违反上述法律规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。除了社保经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保障服务机构和参保个人，《劳动保障监察条例》第二十七条还规定了用人单位骗取社会保险的法律责任。用人单位申报应当缴纳的社会保险费数额时隐瞒工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处隐瞒工资总额0倍以上3倍以下的罚款。骗取社会保障待遇或者骗取社会保障基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额0倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于骗取社会保险的刑事责任，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险待遇或者其他社会保障待遇的，属于我国刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据法律规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。近年来，医疗保险的特殊性和重要性日益凸显，保险欺诈时有发生。为此各地出台了相应的地方性规范性文件，对医保欺诈行为进行规范。但由于上述文件法律位阶低、不规范，在地方规范性文件试点的基础上，国务院以单行法的形式发布了《医疗保险基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，将于今年5月1日正式实施。条例明确规定了医保基金的使用、监督管理和法律责任，为老百姓的“治病钱”和“保命钱”划出了不可触碰的“红线”和“底线”，是整个医保制度步入法制化轨道的里程碑。定点医疗机构骗保或被吊销执业资格的情况屡见不鲜。主要涉及定点医疗机构和定点零售药店。涉及国家医保局公布的9起典型案例。如辽宁省锦州市金京医院骗保骗保案，经锦州市医保局、公安局联合调查，发现该院院长黄及院内外多人利用职工、居民、学生的医保卡在该院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290余万元。目前，该案违规资金已全部追缴并退回医保账户。当地法院判决黄犯诈骗罪，判处有期徒刑8年8个月，并处罚金50万元。同案犯为医院法人田某、医生徐某、财务人员段某。再比如湖南长沙市望城坡王春医院骗保案。经长沙市公安局、医保局调查，查明该院副院长李、院长兼法人刘，以骗取药品、化验、中药包装治疗等方式，骗取医保基金425万余元。经法院审理，刘某、李某骗取国家医疗保险基金，数额特别巨大。两人的行为均构成诈骗罪。分别判处有期徒刑10年，并处罚金654380+万元。判处李有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金7万元。《条例》第三十八条规定，定点医疗机构有分解住院、挂床住院等下列情形之一的；违反诊疗规范进行过度诊疗、过度检查、处方分解、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务的；重复收费、超标准收费、分项工程收费；互换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；利用医疗保障待遇为参保人员倒卖药品、接受现金、实物返还或者获取其他非法利益提供便利；医疗保险基金不予支付的医疗费用，纳入医疗保险基金结算；对医疗保障基金造成损失的其他违法行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可约谈相关负责人；给医疗保险基金造成损失的，责令退还，并处1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停使用医疗保障基金涉及的医疗服务6个月以上6+0年以下；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十条规定，定点医疗机构以下列方式骗取医疗保险基金的，如诱导、协助他人冒充医生或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者与他人串通虚假开具费用单据等；伪造、涂改、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；虚构医疗服务项目等骗取医疗保障基金支出的行为，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医疗机构暂停使用医疗保险基金涉及的医疗服务6个月以上1年以下，直至医疗保险经办机构终止服务协议；具有职业资格的，由有关主管部门依法予以撤销。自零售药店纳入定点医保以来，虚报药品、盗刷医保卡、冒名购药等欺诈现象时有发生。以空医保卡为例。2016年6月至2017年4月，丁在自己的药店公司使用他人及其亲属的社保医保卡，通过虚增药价数百倍、空刷医保卡等方式骗取医保基金。截至被查封时，丁的账户已收到28万余元医保款，剩余23万余元未支付。法院认为，丁的行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金人民币3万元，违法所得退还被害人。纵观医保征缴全过程，欺诈的主体是缴费人和参保人，主要发生在两个阶段:一是在医保基金征缴过程中，缴费人和参保人伪造、变造社保登记证，虚假申报职工人数、缴费工资等信息，伪造、变造或故意销毁与医保缴费有关的账册或不设置账册，使医保缴费基数不确定。二是在医保基金支付过程中，单位和参保人员以骗取医保待遇为目的，转借、冒用身份证或社会保障卡，伪造或使用虚假病历等医疗文书和医疗票据，办理假入院，造成医保基金损失。如投保人王某以3000元的价格购买了1套假病历，被当地医保部门报销，骗取5万余元。后来，他又用同样的方法买了5套假病历，其中4套索赔获利48万余元。医保部门在审核最后1的过程中发现欺诈，并报案。法院审理认为，王以非法占有为目的，通过购买虚假住院病历、报销发票等方式，多次骗取国家医疗保险，数额特别巨大。其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑10年，并处罚金2万元。《条例》第41条规定，个人将其医疗保障证明以化名提供给他人使用的；多次享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品，接受现金、实物返还或者获取其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；给医疗保障基金造成损失的，责令退还；属于参保的，暂停医疗费用网上结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，有前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者冒用他人医疗保障凭证就医或者购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、篡改、销毁医学文书、医学证明、记账凭证、电子信息等相关资料或者虚构医疗服务项目等方式，，除依照前款规定处理外，由医疗保障行政部门并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。多管齐下* * *随着对医疗保险欺诈行为的遏制，《总则》第四条规定“对医疗保险基金使用的监督管理，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”。医疗保障制度鲜明的社会法特征要求政府、社会、行业和个人多管齐下，共同参与，充分发挥医保基金保障人民群众医疗的功能。加强政府监管。条例明确，县级以上人民政府领导医疗保险基金使用监督管理工作，国家医疗保障局主管全国医疗保险基金监管工作。医保、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门。应当通力合作，互相配合，医疗保险行政部门也可以依法委托符合法定条件的组织进行医疗保险行政执法。加强社会监督。《条例》规定，国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保险法律、法规和知识的公益性宣传，同时对基金的使用进行舆论监督。行政部门还应当书面征求意见，召开座谈会等。，广泛听取社会各界意见，畅通举报投诉渠道，鼓励和支持社会各界监督。加强行业自律。定点医疗机构和单位要加强自律和约束，谨慎诊断和开药，让真正有病的人买得起病，吃得起药。医疗卫生行业协会也要加强行业规范，促进行业自律，引导医疗保障资金依法合理使用。呼吁个人值得信赖。由于医疗保险基金的支付和给付需要个人的参与和启动，个人信用在医疗保险基金监管中具有重要作用。诚信投保、诚信报销是每个参保人的责任和义务，也是医疗保障体系健康发展的源泉。法律依据:

医疗安全行政处罚程序暂行规定

第一条为了规范医疗保险领域的行政处罚程序，保障医疗保险行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保险基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》等法律、行政法规，制定本规定。

第二条本规定适用于医疗保障领域的行政处罚。

第三条医疗保障行政部门实施行政处罚，应当遵循公平、公开的原则。坚持以事实为依据，等同于违法行为的事实、性质、情节和社会危害性。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

第四条医疗保障行政部门应当全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定合法性审查制度。

第五条执法人员与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

当事人认为执法人员与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。

当事人申请回避的，医疗保障行政部门应当依法审查。医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他相关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。在做出决定之前，不要停止调查。

第六条违法行为两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命、健康、安全并有危害后果的，上述期限延长至五年。

前款规定的期限从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为结束之日起计算。

第七条上级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行政处罚的监督。

医疗保障行政部门法制机构应当加强对本部门实施的行政处罚的监督。

第八条各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。行政强制措施权不得委托。

受委托组织应当在委托范围内以受委托行政机关的名义实施行政处罚，不得委托其他组织或者个人实施行政处罚。

委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当向社会公布委托书。

委托行政机关负责监督受委托组织实施行政处罚的行为，并对该行为的后果承担法律责任。