肝硬化腹水的治疗

问题描述:

我妈妈已经病了两年了。我非常爱她。我不想她离开我们。我们已经为她借了几万块钱，还是控制不了她的病情。现在她腹水很多。我觉得她要离开我们了。我的心很痛。我宁愿用我十年的寿命给她。请帮助我，我在这里感谢你。

分析:

一.营养和监测

在腹水的治疗过程中，不能忽视原发性肝病的营养治疗。应注意腹水的监测:1，观察精神状态，扑翼震颤等。2.每天称体重；3.记录进出量；4.勤查电解质、尿素氮、肌肝；5、反复检查原肝病。

第二，卧床休息

在卧床休息的情况下，根据患者情况适当运动。

第三，限盐限水

每日钠不应超过500mg(氯化钠3.75g)，固体1g氯化钠含钠0.4g。一般无盐饮食已经含有2-4g的氯化钠，所以每天都要进行无盐饮食。如果改善后稍微放松，还是需要在每天1.0—1.5g。有些患者禁盐或限盐后饮食不会受到明显影响，但有些患者少盐后饮食会受到明显影响，所以要放宽限盐标准，千万不要明显影响饮食。

一般总摄入量限制在1，000-1，500ml。如果血钠低于1.30 mmol/L，每天的水摄入量应严格限制在1000ml以内。使用利尿剂利尿后，需要控制饮水量，避免低钠血症，低钠血症是肝硬化预后不良的标志之一，其主要治疗方法是严格限制饮水量。

在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者中，如果静脉滴注液体可促使腹水发生或加重，如果在停止输液或利尿剂时腹水能迅速缓解或消失，则称为输液性腹水综合征。所以肝硬化腹水患者尽量不要输液，输液越少越好。

第四，利尿剂

1，注意是否有水肿，腹水伴水肿，能快速大量利尿，无副作用。同时排出部分水肿液。但一旦水肿消失或仅有腹水而无水肿时，应缓慢使用利尿剂，防止低血容量、电解质紊乱和氮质血症。减肥的标准是:有外周水肿每天1kg，无外周水肿每天0.5kg。

2、药物的选择

1.螺内酯:为首选药物，与醛固酮竞争受体，每日最大剂量400-600 mg。但剂量要逐渐加大，因为要2-4天才能见效。男性* * *服药后出现发育或反应者不宜使用。很容易成为氨基蝶呤。这种药物是一种保钾利尿剂。2、呋塞米:利尿剂快速有力，是一种钾利尿剂。每日最大剂量240mg，建议早上服用。与螺内酯合用，比例为螺内酯:呋塞米= 100 mg: 40 mg。③双克:双克也是一种钾利尿剂，用法与速尿相同。最高可达每天200mg。

以上药物首选螺内酯。如果利尿不理想，可以先用呋塞米，但时间长了可以交替使用，恢复人体敏感性。

3、用药方法:①、首次腹水，且腹水时间不长，从未使用过利尿剂或首次使用过利尿剂的患者。患者卧床5天，无盐，摄入量小于1000ml。最好能产生自发性利尿。如果没有明显疗效，可以用利尿剂代替。②快慢两用利尿剂:利尿剂治疗肝硬化腹水及周围水肿分为两个阶段:第一阶段为水肿期快速利尿；第二阶段，水肿基本消退后，采用缓慢利尿，清除残存腹水。具体措施如下:口服呋塞米80-200mg和螺内酯100-400mg，可使体重减轻1kg以上，直至周围水肿基本消失，肌肉和肝脏血浆浓度略有升高，立即进入缓慢治疗阶段。根据患者对药物的反应，减少剂量，维持体重每天0.4-0.5公斤。如果腹水不伴有周围水肿，则直接采用缓慢利尿。

③并发症常导致电解质紊乱和肝性脑病或肝肾综合征，但这些并发症大多发生在外周水肿消退和继续使用利尿剂后。特别是低钠血症、低氯血症和高钾血症都发生在水肿消失后。所以水肿消失后，利尿一定要慢，要治本，不能只利尿。(4)无效利尿剂的适应症。在严格钠水控制和充分使用利尿剂后，一定时间后无明显疗效，称为难治性腹水。这个时候利尿剂不能无限期使用，也不能不加* * *。如果有低钠血症或肝肾综合征，利尿剂是有害的。a住院6周多，经严格内科治疗，水肿虽有缓解，但仍有明显腹水；b肾功能不全，血浆肌、肝2.4mg%以上，尿素氮40 mmol/L以上，对这类人应立即停用利尿剂，改为排腹水，腹水浓缩回输。

四、排出腹水的方法及腹水浓缩和回输

它是利尿剂不佳患者的二线治疗药物。一次性用量的问题，要看患者的身体情况。如果患者身体健康，腹水可以一次性排出。如果有肝性脑病倾向，特别是不伴有外周水肿者，排出量不宜过多，3000ml左右。但出院后必须根据经济情况输注白蛋白以扩大容量，每1000ml输注6-10g白蛋白，需要不间断持续输注。如果经济条件差，可以进入低右。防止循环功能障碍。因为合成的胶体在体内的半衰期小于24小时。白蛋白的半衰期为21天，所以白蛋白有很好的效果，腹水排出后仍需利尿剂维持。浓缩腹水回输可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需要白蛋白，但量可少。尽量少用肝素，防止腹腔出血。我见过两个案例。以上操作必须无菌。腿不肿，但是腹水量大。首选此法，不允许大量利尿。

动词 （verb的缩写）白蛋白的应用对于低白蛋白血症的腹水患者，理论上补充白蛋白是符合逻辑的。应用白蛋白后，患者感觉舒适，食欲增加，尿量增加，腹水减少。但从长期疗效来看并没有明显优势，所以白蛋白不宜输入过多，且较贵。

六、腹水的诊断和鉴别诊断

肝硬化不典型腹水应确定是肝硬化本身的表现还是并发症的发生，并与肿瘤、结核、门静脉血栓、胰腺、心源性、下腔静脉梗阻、布-加综合征、肝小静脉闭塞、肾病综合征等鉴别。出血性腹水要排除肿瘤，但肯定能找到占位。

由于SBP(自发性细菌性腹膜炎)，起病隐匿，无特异性症状，仅通过临床表现难以确诊。SBP的存在应在以下情况下考虑。①不同程度的腹痛、腹泻、发热、腹部压痛、反跳痛；②无其他解释的氮血症；③外周血白细胞或中性粒细胞增多，可排除其他部位感染；④腹水白细胞计数大于0.02 109/L，因大量腹水导致炎症细胞稀释，细胞计数常达不到诊断标准。⑤腹水时间长的难治性腹水。

另外，结核性胸膜炎和腹膜炎并存的情况也不少见，一定要高度重视。常见于青壮年，多在40岁以下，女性略多于男性。①可发现原发结核病灶、低热、盗汗、消瘦、贫血和不典型腹痛。②腹膜* *综合征不明显，腹痛较轻，无反跳痛，腹水少时可触及腹壁弹性或肿块。③结核菌素试验阳性。④抗结核治疗有效。

治疗:头孢噻肟钠4.0g，严重者每日4.0g进口罗啡，疗程7-14天，严重者可延长。对疑似确诊的患者可使用氧氟沙星，对病情较重的患者可使用甲硝唑，或注射生理盐水和抗生素腹腔灌洗，凡有腹水的患者坚决反对。

使用头孢噻肟钠联合氧氟沙星，腹水或首次腹水不严重的患者不用。有些患者可以单独使用氧氟沙星。据统计，SBP在固肝硬脂中约占50%。所以，肝腹水患者大约一半需要抗生素，一半不需要。我们的申请比例太大了。

七、血管活性药物的应用

最常见的药物是654-2、多巴胺和酚妥拉明，这两种药物都可以扩张肾脏血管和肝脏中的血管床。10%葡萄糖250ml+多巴胺40mg+酚妥拉明20mg，每分钟20-30滴，每日1次。根据表现和血压可调整滴速，加50%葡萄糖20ml加速尿40mg每天静脉注射，连续7天。心脏病和甲亢患者慎用。也可以将654-220-40—80mg加入300ml右下，以20滴/分钟的速度，每天1次。滴完后可以静脉给速尿40-80 mg，7-10天。另外，654-2加低右和多巴胺加速尿或多巴胺加酚妥拉明加低右加速尿比单用好。我主张在右下加654-2，这样右下可以扩大。

八、甘露醇的应用

顽固性腹水的原因之一是有效血量减少。20%甘露醇250ml可用于加速静脉滴注80mg尿12天或根据情况变化。尤其是对于低钠血症。甘露醇比钠能排出更多的水，而且可以膨胀。

凌薇汤加补络补冠汤的应用

对于肝硬化、腹水、上消化道出血，应常规使用，效果确切。根据情况可以每日使用，隔日使用。具有利尿、止血、止血、软化肝脾的作用。

X.氨基酸的应用

对于肝硬化腹水患者，输血量不宜过大。正常饮食只需要200ml护肝液，不需要氨基酸。比如饮食差，可以用氨基酸输肝安，不要用复合氨基酸，因为液体太多会影响不稳定的内环境，加重腹水。

XI。电解质平衡

肝硬化腹水的人大多缺钾，所以每一步补钾都是不对的，不看检查单不补钾也是不对的。除非有肾功能不全，补钾浓度为0.03%，缺钾与缺镁同步。应尽量使用钾镁溶液，并根据检测结果及时补充葡萄糖酸钙。低钠血症多见于顽固性腹水，多为限盐而非限水所致。注意限水，不断检查电解质。也有低氯血症。低钠补充生理盐水，低氯补充氯化钾和氯化钙。

十二、肝硬化并发症

有黄疸，不需要用茵栀黄和清开灵增加液量，治疗腹水即可。要认识到黄疸很难治疗，不需要复方益肝灵等保肝药物。

合并肝性脑病的患者，按肝性脑病处理，但要注意预防，如利尿过快、腹水过多、水电解质紊乱等。

并发上消化道出血，有可能通过扩容治疗诱发，但难治性腹水多为低血容量，不必过于担心。

祝你妈妈早日健康！~~~~~~~