我父亲在08年2月18日参加了一次考试。得了肝癌晚期，请问有什么方法可以治疗，医生说不能做手术，怎么办？
近30年来，虽然肝癌患者的整体疗效有了一定程度的提高，但大多数中晚期患者的疗效仍然很差，尤其是肝癌合并门静脉癌栓的患者(PVTT，portal？静脉？肿瘤？血栓)，手术切除根治率低，术后复发率高。晚期肝癌合并门静脉癌栓患者的自然生存时间多为3个月-1年，严重影响患者的生活质量和预后。目前，对PVTT的解剖学、病理学、分子生物学和临床方面进行了研究。PVTT的形成机制与肝癌转移复发的关系正在被阐明，治疗方法也得到进一步完善。
门静脉癌栓的分子生物学研究
？PVTT的形成是一系列多环节的过程，主要与肿瘤增殖分化、肿瘤血管生成、肿瘤细胞脱落、与内皮细胞粘附结合、血管和基底膜(基质天然屏障)的侵袭、逃避宿主免疫攻击、癌栓霉菌生长等有关。同时涉及免疫功能、血流动力学变化如门静脉压力变化、门静脉反流等因素。？细胞外基质蛋白是一组具有特殊结构和功能的生物大分子。细胞外基质直接参与肝癌门静脉PVTT的发生、发展和持续生长。胶原蛋白IV (Col？IV)和层粘连蛋白(LN)与肿瘤血栓的形成密切相关。当肝癌发生时，窦壁变薄。IV和LN的阳性表达明显增强。在肝癌发生过程中，胶原和层粘连蛋白在窦壁的阳性表达明显增强，并有不同程度的缺失或消失，尤其是在低分化癌和伴有门静脉癌栓(PVTT)的肝癌组织中。基底膜的破裂、丢失和减少破坏了作为屏障的完整性，使肿瘤细胞很容易穿过基底膜屏障进入门静脉形成转移性PVTT。
肿瘤细胞在穿越组织天然屏障的过程中必然产生或诱导蛋白酶，以破坏由细胞间质和基底膜组成的细胞基质，其中基质金属蛋白酶(MMP，matrix？金属蛋白酶及其组织抑制剂(TIMP)系统在基质破坏中非常重要。
门静脉癌栓与血管生成
虽然肝细胞癌可以发生在多个中心，但肝内播散仍然是肝脏多发性病变的主要原因。由于肝癌常侵犯门静脉形成门静脉癌栓，根据尸检或影像学检查，20%-70%的肝癌伴有PVTT。癌栓通过门静脉血流进入肝脏，导致肝内播散和复发。PVTT是影响肝癌预后的最重要因素。和肝癌细胞一样，PVTT的形成和发展也离不开血液供应，对PVTT和肿瘤血管生成的研究也在不断深入。
静脉癌栓或血栓是肿瘤患者常见的并发症，因为几乎所有的肿瘤细胞都分泌或表达组织因子等促凝血因子，激活凝血因子ⅶ和ⅹ，增加单核细胞和血小板的促凝血活性及血管内皮细胞的功能，使机体处于促凝血状态。但肝癌患者，门静脉内的栓子不一定是癌栓，少数肝癌患者有血块等良性栓子。门静脉良性栓子的发生常伴有腹部治疗史(如腹部探查或食管静脉曲张内镜治疗、经皮乙醇注射)。彩色多普勒超声有助于鉴别门静脉良恶性栓子。如果栓子里有血流，而且是从肝脏脉冲出来的，可以诊断为癌栓，特异性差不多100%；如栓子内无血流，可在b超引流下穿刺活检作出最终诊断。
CT平扫，PVTT显示低密度充盈缺损。
肝细胞癌合并门静脉癌栓的临床研究与展望
肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)的发生率相对较高。据尸检、影像学和病理检查统计，肝细胞癌并发PVTT的发生率为62.9%-90%，是肝细胞癌转移和复发的主要病理基础，影响预后。近年来，初步开展了PVTT的临床研究，突破了以往的观念，即一旦发现右裸眼癌栓，将视为手术或经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)等治疗的禁忌症，根据肝癌、PVTT、肝功能等情况进行积极的治疗措施，并取得一定的疗效。
肝癌合并门静脉癌栓的治疗
(1)外科治疗
在以往的外科教材中，“肝癌的外科治疗”一章将肝癌合并门静脉主干癌栓作为手术禁忌症。近年来，随着肝脏外科技术的进步，肝癌合并PVTT的治疗已与肝癌相同。只要术后肝功能可以代偿，手术治疗应是首选。手术治疗包括手术切除和姑息性手术治疗。
1，手术切除
2、手术切除效果
肝癌合并PVTT手术切除的疗效有不同报道，但优于其他任何单一治疗。虽然肝细胞癌主要分支的PVTT主瘤局限于半肝，影像学检查不能发现或确认对侧是否有微转移，但切除主瘤连同癌栓或清除癌栓可具有以下优点:(1)可降低门静脉压力，缓解胃肠水肿；(2)门静脉血流的恢复可促进肝功能的恢复；(3)肿瘤及癌栓切除后，为进一步综合治疗提供了机会和条件，如经肝动脉或门静脉化疗、TACE、生物治疗等。
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A.CT扫描显示肝右叶巨大肝细胞癌伴门静脉主干及右支癌栓；B.MRA显示门静脉主干和右支不显影，提示充满癌栓；c .手术切除的癌栓；D. MRA显示肿瘤及癌栓切除后门静脉主干及右支再通。
3.手术切除后的化疗或化疗栓塞
肝癌切除并发PVTT后，由于门静脉再通，残留肝脏代偿性增生，为术后门静脉插管(PVI)或肝动脉插管化疗(HAI)或化疗栓塞和TACE提供了治疗机会。有研究认为术后化疗和化疗栓塞能显著降低肝癌的复发和PVTT，提高生存率。
4、手术并发症及预防
肝癌合并PVTT的切除是一项困难而复杂的手术，术中容易引起大出血，尤其是门静脉破裂或切开门静脉取栓时。如果方法不当，很容易造成大出血。术者应在癌栓远端自由控制门静脉出血，并注意防止癌栓脱落至对侧静脉。肝癌合并PVTT患者术前肝功能多为Child-Pugh分级。b、肝切除量往往较大，同时取栓过程中出血量较大。此外，肝脏的再灌注损伤是门静脉主干癌栓切除后门静脉血流再通所致，术后易引起肝衰竭、肝肾综合征、肝性脑病、凝血功能障碍，甚至弥散性血管内凝血(DIC)等严重并发症，手术死亡率为1.8%-1655。术前积极保肝，术后密切关注肝功能变化，尽早采取积极有效的治疗措施和对症治疗，可预防肝衰竭等并发症。
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肝细胞癌左门静脉癌栓患者手术前后CT影像比较
？A.b .手术前；c .术后
(2)肝动脉化疗或栓塞化疗。
(3)放疗。
(4)乙醇注射疗法。
(5)其他姑息治疗。
？肝癌合并门静脉主干癌栓时，容易因门静脉阻塞和静脉瘘形成门静脉高压、食管静脉曲张和致命性上消化道出血。可在内镜下注射硬化剂治疗食管胃底静脉曲张，门静脉内放置金属支架恢复门静脉血流，减少上消化道出血。
(6)门静脉癌栓的分子生物学治疗已成为研发的热点。
PVTT的形成是一系列多环节的过程，主要与肿瘤增殖分化、肿瘤血管生成、肿瘤细胞脱落、与内皮细胞粘附结合、血管和基底膜(基质天然屏障)的侵袭、逃避宿主免疫攻击、癌栓霉菌生长等有关。同时涉及免疫功能、血流动力学变化如门静脉压力变化、门静脉反流等因素。
？细胞外基质蛋白是一组具有特殊结构和功能的生物大分子。细胞外基质直接参与肝癌门静脉PVTT的发生、发展和持续生长。胶原蛋白IV (Col？IV)和层粘连蛋白(LN)与肿瘤血栓的形成密切相关。当肝癌发生时，窦壁变薄。IV和LN的阳性表达明显增强。在肝癌发生过程中，胶原和层粘连蛋白在窦壁的阳性表达明显增强，并有不同程度的缺失或消失，尤其是在低分化癌和伴有门静脉癌栓(PVTT)的肝癌组织中。基底膜的破裂、丢失和减少破坏了作为屏障的完整性，使肿瘤细胞很容易穿过基底膜屏障进入门静脉形成转移性PVTT。
牦牛肌腱硬化蛋白生物制品是近年来开发的细胞外基质蛋白。相关基础和临床证据表明具有控制恶性肿瘤的药理作用。它可以修复肿瘤周围的基质屏障，限制肿瘤的增殖和转移。
门静脉癌栓的研究展望
肝癌并发PVTT是多因素作用的结果，与肝癌的侵袭密切相关。目前的研究大多只停留在相关性的研究上。虽然发现了许多有价值的线索，但没有具体的直接因素推动PVTT的形成。因此，系统深入地研究PVTT形成所涉及的解剖、血流动力学和分子细胞生物学机制，探索针对各种因素的有效防治方法，是今后研究的重点课题，也是进一步改善预后的关键。肝癌合并PVTT患者的治疗是临床难点。未来临床研究可能的方向如下:(1)通过前瞻性临床随机试验，研究现有各种治疗方法更合理、更全面的序贯应用。首先要了解各种治疗方法的生物学特性，然后合理组合；(2)研究新的治疗方法在综合治疗中的应用，如ECM水平的天然屏障修复和动态平衡生物和基因治疗；(3)不断改进和完善现有的治疗方法，尤其是手术治疗；(4)如何有效防止治疗后复发，早期诊断。
PVTT是导致肝癌肝内转移和复发并影响患者生存的最重要因素，门静脉受侵程度可作为预测预后的指标之一。因此，理想的治疗方案不仅要考虑主要肿瘤的治疗，还要考虑PVTT的治疗。随着分子生物学和影像学技术的进步，肝癌PVTT形成和肝内复发转移的机制将被阐明，手术技术和其他辅助治疗手段的不断完善，特别是未来基质腘绳肌蛋白新药的问世，也将达到降低复发率和提高生存率的目的。