肝脏内的钙化是如何形成的？
肝内钙化是肝实质细胞炎症形成的“疤痕”，一般无害。部分患者可能出现与肝内胆管结石患者相同的肝区胀气感，一般确诊后不需要治疗。
肝脏内的钙化可能是由于肝脏内胆管壁的部分钙化引起的，这种钙化多由炎症、结核等引起。，也可能是肝内钙化后的纤维化瘢痕和肝组织的局部坏死。这是与肝内胆管结石最重要的区别之一。随着b超检查技术在各级医院的普及和发展，很多健康人在体检时发现肝脏内有类似结石的强回声团和音影，很多人误以为自己得了肝内胆管结石。事实上，肝脏内的钙化病灶和肝组织局部坏死的纤维化瘢痕可呈现强回声簇和类似结石的音影，但一般不会引起肝胆管扩张。但梗阻部位上方小胆管扩张，结石强回声群沿左右肝管分布。
肝内胆管结石的诊断和治疗进展
肝内胆管结石的诊断和治疗进展迅速。近年来，肝内胆管结石的诊断已经比较成熟，诊断率逐年上升。内科治疗、内镜治疗、外科治疗、中药排石都有了很大的进步。但是困难还是很多，有必要讨论一下。
1病因
我国肝内胆管结石发病率约为16.1% [1]，几乎全部为方解石胆红素、胆固醇、脂肪酸和钙。可以是双侧肝内胆管结石，也可以局限于左肝或右肝。左肝胆管结石比右肝多见。
肝内胆管结石的形成与细菌感染和胆汁潴留有关。大肠杆菌和梭菌具有β-葡萄糖醛酸酶的活性，可将结合胆红素水解成不溶于水的游离胆红素，与胆汁中的钙离子结合形成钙胆红素结石。
肝内胆管结石与肝内胆管狭窄和扩张并存，故有胆汁潴留。狭窄可见于两个肝管，尤其是左侧，也可见于肝门处左右肝管的汇合处。少数病例仅有肝内胆管结石，无胆管狭窄。
2肝胆管解剖
左、右肝管汇合形成总肝管。右肝内胆管分为右前叶肝管和右后叶肝管。左肝内胆管分为左内叶肝管和左外叶肝管。肝内胆管结石易发生在左肝管起始处，肝管狭窄伴有管腔扩张和结石堆积。也多见于右前、后肝管汇合处的右肝管开口处，胆管结石堆积[1]。正常胆管在PTC和ERCP处的直径为0.7 ~ 1.0 cm，直径为；1.0cm考虑胆道梗阻，由胆管结石、肿瘤、良性乳头狭窄等引起。肝内胆管轻度狭窄是指胆管最大直径超过最小直径1倍。重度狭窄是指胆管最大直径超过最小直径1倍以上。
3临床表现
(1)肝内胆管结石患者无明显疼痛，但有明显发热、寒战，呈周期性发作。(2)放射至下胸，右肩胛骨以下。(3)无黄疸。(4)多发性肝内胆管结石患者易患胆管炎，急性发作后恢复缓慢。(5)肝脏大，肝区疼痛。(6)多发性肝内胆管结石患者常伴有低蛋白血症和明显贫血。(7)广泛肝内胆管结石患者，后期会发展为肝硬化和门静脉高压。
4肝内胆管结石诊断方法的进展
肝内胆管结石的诊断方法主要有b超、胆道X线检查、ct、PTCD、ERCP、胆道镜、MRCP和胆道镜。
4.1 B超是一种无创检查，方便易行。因此，b超是诊断肝内胆管结石的首选方法。肝内胆管结石的诊断不受肠气干扰，诊断准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率为70% ~ 80%。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描容易漏诊，必须与肝内钙化相鉴别。b超鉴别肝内钙化和肝内胆管结石的难点在于，如果肝脏内出现点状或团状回声，然后出现阴影，不是典型的索状回声，仅用b超很难诊断肝内胆管结石。综合判断要结合其他手段。b超诊断肝内胆管结石的典型影像为一串回声，继之以声影，远端胆管明显扩张，可能是结石引起胆管梗阻，并发胆管狭窄所致。有报道[2]术中b超(术中对肝脏和膈肌进行全方位超声扫描)的应用，可使肝内胆管结石的诊断率提高965，438±0%，残石率降至9%。
4.2胆道x光检查
4.2.1静脉胆道造影剂通过静脉注射或滴注进入血液循环，80%与血浆白蛋白结合，10%与红细胞表面蛋白结合，循环至肝脏，与肝细胞小分子蛋白结合，从胆汁排出。常用的造影剂有胆酸钠、胆影葡胺、碘葡胺等。主要副作用有低血压、过敏反应、肝肾功能损害等。轻度副作用发生率为5% ~ 20%，对肝内胆管结石的诊断效果较差。随着ERCP和PTC的应用，这种方法在临床上很少使用。
4.2.2术中胆道造影可分为术中胆总管穿刺法、肝内胆管法和“T”管法。非手术治疗不适用于肝内胆管结石，但适用于手术胆囊切除和术中血管造影诊断肝内胆管结石。其中“T”管法是在胆囊手术中切开胆总管，取出胆总管结石，做“T”管引流。术后可通过T型管注入泛影葡胺，观察是否存在胆总管和肝内胆管结石，图像清晰，对肝内胆管结石的诊断有重要意义。
4.3经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)PTC和PTCD有三种穿刺路径:前、后、侧。侧方入路成功率高，并发症少，操作方便，造影图像清晰。PTC和PTCD对b超鉴别诊断肝内胆管结石有重要价值。尤其是b超引导下的PTC，成功率高。对于没有做过手术，想确定肝内胆管结石的，可以考虑。
4.4 CT对肝内胆管结石的诊断不如b超和PTC敏感，所以不是首选。特别是对于结石:1.0cm，伴有肝内胆管狭窄和肝远端胆管扩张，可以明确诊断。
4.5选择性逆行胰胆管造影术、胆道镜和胆道镜的临床应用。ERCP可选择胆管造影，对肝内胆管结石有较高的诊断价值。能清晰显示肝内胆管结石，确定结石的位置、大小、数量，以及肝内胆管的狭窄或远端扩张。但要注意以下几点:(1)在进行ERCP时，造影剂的注射量要足够，以充分显示肝内胆管，从而明确诊断肝内胆管结石。(ERCP胆道造影后，肝内胆管可被造影剂充分灌注显影。(3)可以使用带有气囊的导管。ERCP胆管造影术后，将位于十二指肠乳头处的球囊充气或充水，堵塞乳头，使造影剂不会流入肠内，使肝内胆管得到充分显示。对肝内胆管结石的诊断具有重要价值。
最近有学者报道[3] ERCP双对比可以提高胆囊结石的诊断。方法是在ERCP胆道造影后注入适量空气。肝内胆管及其次级分支充盈良好，预计对肝内胆管结石应有良好的影像显示。对于未进行胆囊切除术的患者，注入约5 ~ 10 ml空气，对于进行胆囊切除术的患者，注入约2 ~ 3 ml空气。
胆道母子镜通过母镜的活检管放入较细的子镜中。母镜活检管直径5.5mm，子镜外径4.5 mm，仅用母镜做ERCP，然后对十二指肠乳头进行高频电切(ECT)，一般是做一个0.5 ~ 1.0 cm的小切口或扩张十二指肠乳头，使内镜进入胆总管，直接观察胆总管和1 ~ 2肝内胆管。可以判断肝内胆管结石的存在、大小、位置、数量，以及肝内胆管是否狭窄、扩张。它有很大的诊断价值。但由于胆道镜价格昂贵，佩戴方便，不易普及。
胆道镜包括术前、术中、术后方法。胆道镜检查前仅用PTC，每周更换较粗的导管，5 ~ 6周后窦道形成。然后，肝内胆管结石可以通过内窥镜鼻窦手术进行诊断和治疗。术中胆道镜是在手术过程中切开胆总管，通过切口观察肝内胆管结石并取石治疗。术后胆道镜是在术后(一般在术后6周)用T型引流管形成的鼻窦内窥镜，用于诊断和治疗肝内胆管结石。胆道镜对肝内胆管结石的诊断和治疗价值。
4.6磁共振胰胆管成像(MRCP)是一种无创性检查，与ERCP不同。无需十二指肠镜即可诊断肝内外胆管结石。但MRCP图像清晰度略低于ERCP，需要技术上的改进和提高。对肝内胆管结石有较大的诊断价值，但价格昂贵，难以普及。总之，b超、ERCP、胆道镜等方法诊断价值大，简便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法。特别是ERCP和胆道镜对肝内胆管结石的诊断比b超更准确。b超发现肝内胆管结石后，应常规检查上述方法，可排除b超误诊，在胆道镜直视下取出结石。
4.7辅助检查方法
4.7.1胆管测压可以了解胆汁是否通过胆管正常排出。对于肝内胆管分支结石，胆管测压的临床意义不大。但对于伴有胆管狭窄的左、右肝门附近的结石，可发现胆汁排泄不畅，引起胆管扩张，胆汁潴留，病变上方胆管压力增高。目前已有电子胆道压力计用于准确测量胆管内压力，应根据病情使用。
4.7.2放射性核素闪烁显像常用核素99m Tc，静脉注射后，被网状内皮系统吸收，排泄到胆道。扫描可分层固定，可获得三维图像，显示与相邻结构的关系，为诊断提供良好依据。但肝内胆管结石的诊断并不理想。
4.7.3选择性腹腔动脉造影用于观察动脉血管是否移位、受压、中断及有异常血管影。对胆管癌和胆囊癌的鉴别诊断有效，但对肝内胆管结石的诊断不理想。而且动脉造影需要一定的设备，操作复杂，技术要求高，不是肝内胆管结石的首选。
5肝内胆管结石的治疗进展
5.1中药排石疗法中药排石疗法适用于小结石或泥状结石的排出，主要用于胆总管结石的治疗。因为肝内胆管结石常伴有肝内胆管狭窄，所以疗效较差。但对于肝门附近肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥状结石，取石效果比较理想。中成药“排石颗粒”和“排石颗粒”也可用于治疗肝内胆管结石。
5.2碎石术
5.2.1体外胆固醇结石碎石，甲基叔丁基醚(MTBE)的溶解能力是辛酸甘油酯的50倍。国外有临床试验的报道。辛酸甘油酯的溶解期为10 ~ 14天，而MTBE仅需4 ~ 4.5小时。MTBE对身体的毒性仍然相对较大，正在研究改进方法。
5.2.2胆红素结石的治疗我国研制的橘皮1号和2号可用于治疗胆红素结石，效果良好。
5.2.3溶石剂的灌注方式以往肝内胆管结石的溶石治疗依靠“T”管灌注。这种方法既方便又容易。目前，溶石剂可在PTCD(经皮经肝胆道穿刺)窦插管的条件下注射，也可通过十二指肠镜逆行插入鼻胆管导管，注入鼻胆管内进行治疗。
5.3术前、术中、术后胆道镜的应用术前采用PTC(经皮肝穿胆道穿刺术)建立窦道，每周更换扩张管。当窦口扩张至5 ~ 6 mm时，通过窦口送入胆道镜。术中可将胆总管切开，送入严格消毒的胆道镜；术后将T形引流管形成的窦道送入胆道镜。胆道镜可用于术前、术中、术后取石。
Burhenne等人设计了一种取石钳和取石网，在X线下取出肝内胆管结石，成功率达90%。因为取石术还是一种非直视手术，有致盲性，所以不被普遍接受。胆道镜下治疗肝内胆管结石是直视下的手术，便于发现结石和复杂的胆管狭窄，借助网篮取石成功率高。发现胆管狭窄时，直接看不到结石，但有云絮从窄口处飘出，称为“云征”，提示窄口后面可能有结石。石头可以从篮子里取出，也可以从压碎的石头里取出。砾石的方法有很多种，包括激光砾石、电动液压砾石、气体弹性砾石和超声波砾石。气弹碎石有效，不损伤胆管壁。但气压弹性碎石机的碎石杆是金属制成的，过度弯曲会导致碎石效果下降。电液压碎石术应用最广，效果较好，但如果使用不当，会导致胆管壁损伤。肝内胆管结石被压碎后，可通过狭窄的口取出结石。此外，激光碎石会造成胆道壁热量散失，超声碎石会对胆道及周围组织造成损伤。
据悉[4]气道碎石机由德国的WOLF和瑞士的LITHC-LAST制造。它由空气压缩泵、气压脉冲释放系统、手柄和探头组成。在胆道镜直视下，发现结石后，将气压弹道碎石机的探头沿胆道镜的器械孔插入，插入胆道镜前方10mm处，对准结石中心，按下手柄开关，敲击探头，使探头来回移动，使结石破碎。每次1 ~ 3s后，1 ~ 3次后，石头可以被压碎。然后把碎石拿出来或者用石网把石头洗出来。对于肝脏内二级胆管或以上的结石，由于胆管位置较深，行程曲折，探头过度弯曲后会消耗撞击的能量，效果不理想。
5.4胆道母子内窥镜的应用母子内窥镜的基本结构和性能与普通十二指肠镜相同。根据ERCP操作要点，将母镜置于十二指肠乳头处，进行高频电十二指肠乳头切开术，乳头开口切至65438±0.0cm，从活检管插入内镜，将内镜送入肝内胆管，寻找肝内胆管结石，用石网取出，或压碎后取出。
5.5手术取石
5.5.1胆肠吻合术最常见的方式是Roux-Y空肠-胆管吻合术。术中暴露二级和三级肝内胆管，取出结石，解除胆管狭窄，进行扩大吻合。吻合尽可能延伸到左或右肝。
5.5.2肝叶切除术结石位于一个肝叶内，不易取出，可做肝叶切除术。
5.5.3皮下盲襻的建立盲襻的建立不仅起到引流作用，还可以避免再次手术。减少再次手术机会。
6肝内胆管结石复发
肝内胆管结石患者手术或胆道镜检查后复发，可能在肝内胆管不同分支复发。这是肝内胆管结石治疗中的一个难题。复发原因与肝内胆管结石相同，主要与继发细菌感染和胆汁潴留有关。大肠杆菌、梭菌、拟杆菌等。具有β-葡萄糖醛酸酶活性，可将结合胆红素水解成游离胆红素，不溶于水，与胆汁中的钙离子结合形成胆红素钙，导致结石复发。此外，部分患者再次出现肝胆管狭窄，导致结石复发。左肝管更常见。总之，肝内胆管结石形成和复发的原因有待进一步研究。