北京市公费医疗报销规定
第一，门诊费用
(1)报销范围:参保人在个人选择的医保定点医院或专科医院、中医院、三甲医院(友谊、宣武、广安门中医、同仁、谢赫、北医三院、北大人、北大号
一、积水潭、潮阳、龚建、良乡)普通门诊和急诊费用。
(2)报销比例:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过2000元，部分2000元以上的大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1.300元，超过1.300元的部分由70岁以上大额医疗互助基金覆盖，个人支付70%，个人支付30%，70岁以上大额医疗互助基金支付80%，个人支付20%。一个自然年度内最高支付限额为20000元。
(3)医疗管理:普通门诊、急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用应符合医保三大目录范围。购药时应在定点医院开具专用处方并加盖医保外包专用章，然后在定点药店购药。
(4)报销流程:一个自然年度内累计起付标准超过最低起付标准的，参保人向单位或社保所提交单据，单位或社保所将单据录入企业版，并向医保中心申报电子信息和单据。医保中心在15个工作日内完成审核、结算、支付。
(五)申请材料:普通门急诊收据、医保处方(双价处方)、检查治疗费用明细。
(六)申报日期:每月1-20日，下月申报当月费用，10月20日65438+前再次申报当年费用。
二、住院费用
(1)报销范围:被保险人在个人选择的定点医院或专科医院、中医院、三甲医院发生的住院费用。
(2)报销比例:一个自然年度内首次住院最低起付标准为1.300元，以后每次为650元。缴费比例分为三档。以三级医院为例。浮动标准为:3万元，在职85%，退休91%，3-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，浮动标准减半。一个自然年度，统筹基金最高支付7万元。住院最高金额65438+万元，住院比例70%。
(3)就医管理:就医请使用北京医保手册。单位全额缴费的，个人只需缴纳部分住院预付金即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医保三大目录范围。
(四)报销流程:出院时医院与个人结算自费和自费金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
三、门诊特殊疾病
(1)报销范围:被保险人在办理特殊病种审批手续后，因恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异药物所发生的门诊医疗费用。
(2)报销比例:报销比例同住院。门诊特殊疾病结算周期为360天。
(3)就医管理:参保人只能选择一家医院作为特殊疾病定点医院。就医请使用北京医保手册。单位全额缴费的，个人只需缴纳个人自付费用和自费部分，统筹基金报销额度由医院和区医保中心结算。
(4)报销流程:参保人向单位或社保所提交单据，单位向医保中心申报单据。医保中心当天完成审核、结算和支付。
四、北京医保报销范围
(一)西药和中成药，按照市卫生局《关于印发的通知》(京字[1997]15号)和《实施通关单》(京字[1998]2号)文件执行。药品中标明“需个人负担部分”的费用，先由个人负担，其余费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
(2)医院制剂；根据市卫生局下发的《实施通知》(京龚伟字[1999]2号)。
(三)中药饮片的支付和使用范围1。需要个人负担的中药饮片，按市卫生局《关于检查发放的通知》(京字〔77〕267号)第一条执行。2.单味中药饮片和因病(不超过正常用量)合理配伍使用的中药饮片，按市卫生局《关于检查发放的通知》(京字[77]267号)第二条执行。3.以上所述
1、2危重患者抢救期间合理使用中药饮片的费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。
(四)恶性肿瘤门诊放化疗的支付范围被保险人在门诊进行恶性肿瘤放化疗时，下列药品可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:1。肿瘤药品《北京市免费医疗、劳保医疗药品报销范围》中西药“第十一类肿瘤药品”中，除甲基斑蝥素片、免疫核糖核酸注射液、胸腺肽注射液三种药品外，2。四种药物:粒细胞集落刺激因子[特]注射液(进口)、利血平片、鲨肝醇片、肌苷片注射液。3.北京市免费医疗和劳保医疗药品报销范围内的“一类抗感染药物”中的抗感染药物“抗生素”(45种)和“抗真菌药物”(5种)。***50种毒品。
(五)肾移植门诊使用的抗排斥药物范围为5种:环孢素、泼尼松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤。
二、基本医疗保险服务设施和标准
(一)普通床位费普通床位费纳入基本医疗保险基金支付范围。未整体改造的病房为16元/床日；整体改造后，病房每床日24元；实际费用低于上述标准的，按照实际费用缴纳。
(二)急诊观察室、抢救病房、血液病房床位费纳入支付范围，执行市物价局核定的收费标准。
(三)骨髓移植、血液病化疗因病需要住层流病房的，可纳入支付范围。
(四)加强病房建设，按市卫生局《重症病房(ICU)收治标准》(京〔1996〕8号)文件执行。
(五)社区卫生服务中心(站)建立的治疗性家庭病床建设费、床位检查费纳入支付范围。
(六)住院期间的取暖费；由参保单位按有关规定予以支付。
三、基本医疗保险诊疗项目
(1)安装在体内的人造器官的最高费用如下:65，438+0。起搏器:单腔1.4万元/台，双腔1.8万元/台，暂6000元/台；2.心脏瓣膜:生物膜每套7000元，机械膜每套8000元；3.人工晶状体每枚668元；4.人工关节:人工髋关节每套4500元，人工膝关节每套5000元，人工股骨头每套3300元；
5.体内安装其他人工器官最高支付标准为18000元；以上实际收费低于上述标准的，按实际收费标准缴纳。
(2)器官移植和组织移植纳入支付范围，费用标准如下:1。支付范围按市劳动和社会保障局《关于进一步深化公费医疗改革的通知》(京劳社保局发〔2000〕86号)第三条执行；2.器官移植和组织移植的住院医疗费用，先由个人承担，其余部分纳入支付范围。
(三)大型医用设备和医用材料的报销范围和使用，按市卫生局《公费医疗大型医用设备和贵重医用材料报销范围暂行规定》(京[1998]14号)第一条至第六条执行。因患病使用上述文件第二条设备(纳入大型医用设备报销范围)进行检查治疗的费用(含个人检查治疗费用经批准纳入报销范围且在200元以上的项目)，先由个人承担，其余费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
(四)社区卫生服务中心(站)社区卫生服务中心(站)医疗费用支付范围和标准按市劳动和社会保障局《关于公费医疗和大病医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知》(京劳社保局发〔2000〕106号)执行。
(5)其他1。X线计算机体层摄影和磁* * *振动成像按市卫生局文件《X线计算机体层摄影技术和磁* * *振动成像规范》(京字[1996]9号)执行；2.高压氧治疗，按市卫生局《高压氧治疗报销范围》(京字[1996]7号)文件执行；3 .脊髓灰质炎后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。
(六)未纳入基本医疗保险基金支付范围的相关费用:对于基本医疗保险基金不予支付的项目，根据市卫生局印发的通知所附《北京市免费医疗管理办法》([90]京字第4号)第四条规定，100)和市劳动和社会保障局《关于加强免费医疗和大病医疗保险管理的通知》(北京市劳动和社会保障局[
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应由工伤保险基金支付的；
(二)应当由第三方承担的；
(三)应由公共卫生承担的；
(4)出国就医。
依法应当由第三方承担的医疗费用。第三方无力支付或者无法确定第三方的，基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三方追偿。