执业药师对中药的综合药理咨询:影响药物作用的因素
1.药物剂型可以影响药物的吸收和消除。
一般来说，注射比口服制剂起效更快，效果更显著。注射剂中，水溶性注射剂吸收快于油溶性注射剂和混悬剂，但作用持续时间较短；在口服制剂中，溶液比胶囊、片剂和粉剂更容易吸收。此外，某些特殊制剂工艺和原料制成的制剂也可对药物疗效产生明显影响。
2.药物的剂量可以影响药物的作用强度。
同一种药物在不同的剂量或浓度下有不同的强度，有时可以用于不同的目的。例如，小剂量的催眠药可以有镇静作用，增加剂量可以有催眠作用，增加剂量可以有抗惊厥作用。
3.给药途径会影响药物的作用。
有些药物，如硝酸甘油、异丙肾上腺素等，在体内首过消除很强，口服时疗效很差甚至无效。此类药物应考虑其他给药途径，如硝酸甘油舌下给药。
根据药物作用的快慢，静脉注射>吸入给药>肌肉注射>皮下注射>口服给药>肛门给药>贴片给药。
4.给药的时间和频率会影响药物的吸收。
一般来说，饭前吃药吸收更好，发挥作用更快；饭后药物吸收差，见效慢。刺激性药物宜饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。催眠药物应该在睡觉前服用。
测试点2:药物相互作用
在临床上，当单一药物治疗无效时，往往需要使用联合用药，即两种或两种以上药物联合使用，以增强药物疗效或减少其不良反应。两种或两种以上药物合用时，不可避免地会发生药物相互作用，包括药代动力学相互作用和药效学相互作用。
1.药代动力学相互作用
药代动力学相互作用是指一种药物的体内过程被另一种药物改变，使前者的药代动力学行为发生明显变化。因此，联合给药后，半衰期、药物峰浓度和药物峰时间、血浆蛋白结合率、生物利用度和血药浓度可能会发生变化。相互作用可以影响药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。
(1)影响药物吸收。包括药物之间的吸附和络合作用；影响消化液的分泌或改变其pH值；加速或延迟胃排空。
(2)影响药物的分配和运输。许多药物在血浆中能与血浆蛋白结合，药物在分布和转运过程中主要通过影响血浆蛋白的结合率而相互作用。临床上许多药物与血浆蛋白结合力强，蛋白结合率高，如水合氯醛、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等。
(3)影响药物生物转化。参与体内药物代谢的酶主要是肝脏中的P450酶。P450酶的一个重要特征是它们可以被诱导或抑制。肝脏药物酶活性的变化必然会影响药物的生物转化，从而使药物的作用发生相应的变化。
(4)影响排泄。许多药物在体内主要由肾脏排泄，药物通过肾小球滤过或肾小管分泌进入肾小管。部分进入肾小管的药物可在肾小管重吸收，其余随尿液排出。药物从肾小管分泌到肾小管的过程是一个主动转运过程，需要特殊的载体，并且是可饱和的。因此，当两种或两种以上由同一机制分泌的药物合用时，会发生竞争性抑制。如丙磺舒可竞争性抑制青霉素和头孢菌素的分泌，减少其排泄，从而起到协同作用。另外，改变尿液的pH值可以影响药物的解离程度进而影响药物的重吸收，使药物的排泄加快或减慢。临床上常采用上述原理抢救药物中毒。例如，碱性尿液可加速酸性药物的排泄，用于治疗酸性药物中毒。碱性尿常用的药物有碳酸氢钠、乙酰唑胺、柠檬酸钠等。相反，酸化尿液可加速碱性药物的排泄，用于治疗碱性药物中毒。酸化尿液常用的药物有氯化铵和水杨酸。
2.药效学相互作用
药效学相互作用是指联合用药后药物作用的变化，有两种相互作用结果。一种是增强药效或降低毒副作用，这是临床上所期望的，是联合用药的目的；另一种情况是效果减弱或毒副作用增强，对药物临床疗效不利，应避免。
(1)协同。这两种药物的组合与单一药物相比可以增强药物的疗效或毒性。包括①相加作用:两种药物合用的作用是各自作用的代数和。当两种药理作用相同但作用部位或作用机制不同的药物合用时，会产生药效的协同作用，其结果是联合用药的作用大于两种药物单独作用的作用之和；②增强作用:两药合用的作用大于两药单独作用的代数和；③增敏:一种药物可增强组织或受体对另一种药物的敏感性。如钾利尿剂与强心苷合用时，利尿剂可增加心肌对强心苷的敏感性，易导致心律失常。如果临床上联合用药使用不当，还会导致毒副作用的协同作用。如抗瘫痪药苯海拉明与三环类抗抑郁药合用时，可产生抗胆碱能作用的协同作用，导致严重不良反应。
(2)对抗性。是指一种药物的作用被另一种药物拮抗，使药物的作用减弱甚至消失，常见于药物受体的拮抗剂和激动剂相互作用。这种效应常用于药物中毒的治疗，例如阿托品用于拮抗有机磷农药中毒的M样症状。又分为药理拮抗和生理拮抗。
1.年龄
药物作用的年龄差异主要表现在儿童和老年人，因为机体的许多生理功能(如肝肾功能)都与年龄有关。儿童正处于身体的发育和快速生长阶段，肝脏、肾脏、骨骼和中枢神经系统尚未发育完全，因此一般对药物比较敏感，容易产生毒副作用。因此，儿童应少用药物。老年人的心、肝、肾、中枢神经系统等器官功能明显下降。一方面，药物代谢和排泄能力明显降低，可能导致血药浓度高或作用时间长，产生不良反应甚至毒性；另一方面，对很多药物的耐受性差，也容易导致不良反应。因此，老年人用药也应谨慎，一般应减少药物用量。
2.性别
药物反应的性别差异不如年龄差异明显，大部分药物作用不明显，但部分药物内部过程存在明显差异，间接影响药物的效果。在怀孕的前三个月，禁止妇女使用抗代谢药物、激素和其他可导致致畸的药物；临产前禁用吗啡等镇痛药，因为它能抑制胎儿的呼吸；哺乳期避免使用影响宝宝的药物，因为有些药物会进入乳汁。
3.遗传因素
遗传变异是药物效应个体差异的主要原因之一。目前已发现至少100个与药物作用相关的遗传变异基因。药物作用的个体差异是由于遗传因素对药物的药代动力学和药效学的影响。
(1)对药代动力学的影响:遗传因素对药代动力学的影响必然会对药物的作用产生直接或间接的影响，表现为药物作用的强度和持续时间以及不良反应的差异。大多数药物是通过各种酶的代谢转化而消除的，如肝脏P450酶、乙酰转移酶等。遗传变异可使这些酶的含量或活性在不同个体间表现出明显的差异，从而影响药物的生物转化。
(2)对药效学的影响:部分患者由于基因变异导致假性胆碱酯酶缺乏。持续服用琥珀胆碱后，作用持续时间比普通人长几十倍，容易中毒。遗传因素还可引起受者部位或某些组织器官的解剖异常，组织细胞的代谢紊乱，导致机体对药物产生不同或异常的反应。
4.精神因素
患者的思想、情绪、精神状态都可能对药物的疗效产生影响。如果患者能以乐观的心态正确对待疾病，积极治疗，既能减轻对疾病疼痛的主观感受，又能提高机体的抗病能力，有利于疾病的治疗；另一方面，如果患者以消极悲观的态度对待疾病，药物的疗效就会降低。用于治疗一些慢性疾病和功能性疾病(如头痛、失眠、神经官能症等。)，精神因素会对药物的疗效产生很大的影响。
安慰剂是由乳糖或淀粉等无药理活性的物质制成的空白制剂，在形态上(如大小、形状、颜色)与药物非常相似。能达到一定的疗效，一般达到20% ~ 30%，有时甚至高达50% ~ 70%。
5.病理状态
病理状态可以改变机体对药物的敏感性或药物在体内的过程，从而影响药物的疗效。如利尿剂对正常人的尿量无明显影响，但可明显增加水肿患者的尿量。由于严重肝功能障碍患者的生物转化速度较慢，可加强某些药物的作用，延长持续时间；相反，对于可的松、泼尼松等只有经过肝经生物转化才有效的药物，其作用反而减弱。肾功能不全可使庆大霉素等药物排泄减慢，t1/2延长，易引起蓄积中毒。营养不良患者蛋白质合成减少，药物与血浆蛋白结合率降低，血液中游离药物增多，增强药物作用，易引起毒副作用。
6.身体反应的变化
(1)容差。在持续用药的过程中，有些药物的药效会逐渐减弱，需要加大剂量才能显现效果，这就是所谓的耐受性。是机体对药物的反应性降低的现象，可分为先天性和获得性。
先天性是指有些患者在第一次服药时就有耐受性，而且这种耐受性可以存在很长时间。
获得性是指某些药物在连续服用多次后能使机体对其产生耐受性，但停药后这种耐受性可消失。
快速耐受是指某些药物在短时间内多次重复给药后的耐受性，如麻黄碱、垂体后叶素等，连续注射几次后可迅速耐受。
交叉耐受是指机体对一种药物耐受后，对另一种药物的反应性也降低，称为交叉耐受。
(2)药物依赖。是指强迫性连续或定期使用某种药物，如某些麻醉药品和精神药品，使机体在长期连续使用后对其产生依赖的行为和其他反应。药物依赖根据依赖性可分为两种:
①心理依赖。精神依赖又称精神依赖，是指吸毒后的一种心理状态。使用者有周期性或持续性吸毒的欲望和强迫性吸毒行为，以获得精神满足或避免不适。这类依赖一般在停药后不会出现生理性戒断症状。酒精和一些镇静剂、催眠药常产生心理依赖。
②生理依赖。成瘾性又称成瘾，是指由于反复使用毒品而引起的身体的一种适应状态。一旦停止用药，体内就会出现一系列的心理和生理反应或症状，并对机体造成损害，这就是所谓的戒断综合征。吗啡、可卡因、大麻和其他麻醉药品使用者在短时间内迅速上瘾。
(3)戒断症状。是指长期用药后突然停药时出现的症状。如果病情复发或加重，称为反弹现象。如果长期使用肾上腺皮质激素突然停药，不仅会产生肌痛、关节痛、乏力、抑郁，还会使病情复发或加重。