胰十二指肠切除术简介
2英文参考文献[医学]胰十二指肠牙科
胰十二指肠切除术
胰腺癌的发病率正在增加。据报道，胰腺癌是美国第四大常见的癌症相关死亡，超过了胃癌。胰头癌、胆总管下段癌、乏特氏壶腹癌或乏特氏壶腹周围十二指肠粘膜癌都发生在胰头直径3厘米以内。这些肿瘤的症状和体征相似，但预后不尽相同。虽然胰十二指肠切除术是治疗这类肿瘤的有效方法，但其疗效仍不令人满意。胰头癌最差，其他类型癌症稍好，但手术总切除率只有30%，手术死亡率和切除后五年治愈率只有10%左右。原因是胰头早期压迫胆总管，导致进行性梗阻性黄疸，严重损害肝功能。此外，癌症的早期扩散和转移导致许多术后患者死于转移性癌症。因此，早期诊断和治疗仍是提高胰头癌疗效的关键。
胰十二指肠切除术包括三个主要步骤:探查、切除和消化道重建。探查是决定是否可以切除的必要步骤。切除是切除胰头、幽门窦、全部十二指、胆总管下段及区域淋巴结[图1]。重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。
3手术示意图1胰十二指肠切除术切除范围
图2胰头活检
(1)探索外部。
⑵探索下侧。
⑶探索上边。
图3胰腺癌定位的探索
(1)分离外部。
(2)分离下侧。
⑶显露腹主动脉和下腔静脉，清除腹主动脉旁淋巴结。
(4)分离上侧
⑸切断胆总管、胃和胰体。
[6]切空肠。
一次，分离胰腺的钩突。
图4离体胰腺
胰头癌切除术后胃肠重建的两种方法。
(1)后壁外层的间断缝合
⑵后壁内层间断缝合
(3)前壁内层间断缝合
(4)前壁外层间断缝合
⑸完全吻合。
⑹吻合后的断面。
图6胰肠端端吻合术
图7胆总管与空肠端端吻合
图8胃肠重建完成
图9胰腺外科第二阶段不移动原空肠胆囊吻合，然后进行空肠-胰腺、胃-空肠、空肠-空肠吻合。
适应症和禁忌症1。胰头癌、Vater壶腹癌、下胆总管癌和壶腹周围十二指肠癌。其中胰头癌疗效较差，壶腹周围癌疗效较好。
2.必要时可选择其他疾病如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌和胰腺囊腺癌。
3.不适合做这个手术:肝脏已经转移；胆总管和肝管转移；门周围、胆总管和胰腺上方的淋巴结广泛转移；肿瘤已侵犯门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹已经与下腔静脉或主动脉紧密附着。
4.对于长期重度黄疸、病情极差的患者，可先进行胆囊空肠近端端侧吻合或ptcd、ercp引流，待病情好转后再行二期或选择性根治性切除术。二期手术一般在1期手术后10天左右进行，最迟不得超过2周。二期手术往往因为粘连比较困难，所以原则上要尽量争取根治性手术。
5术前准备1。纠正一般情况，进入高热量高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，帮助消化吸收。术前反复少量输血可改善血红蛋白和血压。
2.治疗黄疸主要是保护和改善肝肾功能。术前几天每天静脉滴注10%葡萄糖1000ml。使用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药进行治疗是非常有益的。在条件允许的情况下，Ptcd或ercp引流是减少黄疸的最佳措施。
3.改善凝血功能，除了反复输入新血外，还要给予充足的钙和维生素k1、k3、C。术前3天肌肉注射止血剂。
4.胆道梗阻后常发生肝内感染，术前应常规应用抗生素和甲硝唑预防感染。
6麻醉连续硬膜外麻醉持续时间长，反应小，腹肌松弛好，易暴露。
7手术步骤及术中注意事项1。切口在上腹部中间或右上腹中间，便于上、下、伸展和充分暴露。
2.探查的主要目的是了解病变的性质，决定是否需要切除；了解周围组织决定是否可以切除。
⑴确定病变性质:进入腹腔后，应检查以下情况，以确定病变性质。
胆囊大小:在肝内梗阻或胆结石的情况下，胆囊较小或中等大小，胆结石也可触及结石，而胰头癌的胆囊明显增大，无法排空。
胰头肿块:胰头癌和壶腹周围癌的肿块位于十二指肠降部内。前者一般在胰头大而硬，后者在十二指肠腔小而软。慢性胰腺炎时，胰腺呈弥漫性，质硬，质地相对比癌软。
x线摄片:对于难以鉴别的胆石症，可行术中胆道造影诊断，或术中b超探查鉴别。
活检:当病变的性质不能通过诊断来区分时，可以考虑胰头肿块的活检。先切开网膜囊暴露胰头病变部分，同时切开十二指肠外腹膜，用左手拇指固定胰头，示意从胰头背侧向腹侧提起，切开胰腺，用尖刀在硬块上切一小块活组织进行活检[图2]。活检时，注意不要损伤血管和胰管。
为了减少活检出血的风险，增加癌细胞的扩散，也可以用肝穿刺针取胰头硬活检进行活检，但准确性较差。
十二指肠切开检查:胰头癌或壶腹周围癌可与十二指肠良性肿瘤相鉴别，但此手术危险性大，易使肿瘤或肠道细菌扩散至腹腔，除非特别必要，应尽量避免。
⑵决定是否可以切除:是否可以进行根治性切除，需要检查以下条件后才能决定。
癌症局部情况:检查癌症本身是否已经超出腺体，侵犯门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。如果被侵犯，就不能进行根治性手术。检验方法可分为三个步骤:
步骤1:探查外侧:在十二指肠外侧切开腹膜后，向内翻转十二指肠和胰腺的头部，用左手手指探查胰腺头部背面与主动脉和下腔静脉腹侧之间的间隙。如果手指很容易插入这个缝隙，说明癌还局限在胰腺内[图3 (1)]。如果不能单独延伸，说明癌已经侵犯主动脉或下腔静脉。
第二步探查下侧:向上提拉胃、横结肠、大网膜，暴露横结肠系膜，尽可能远离十二指肠悬韧带处切开，暴露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉、胰十二指肠下动脉。右手食指伸入胰腺背面，由内向外将胰腺与肠系膜上动静脉分开[图3 [2]]。如果已经固定，说明肿瘤已经侵入血管，不要勉强分离，防止大出血。也可以通过切断胃结肠韧带、在胰颈的下缘切断腹膜后、用手指在肠系膜上静脉和门静脉之间以及在胰颈后部之间检测胰腺肿块和门静脉之间的关系来进行该步骤。
第三步:上侧探查:切开胆总管与胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带，显露肝动脉，结扎并切断胃右动脉，左手食指伸入胰腺上缘背侧，沿门静脉腹侧向下分离[图3 (3)]。如果肿瘤没有侵犯重要血管，这个手指可以碰到从下侧伸出的右手食指；否则说明肿瘤已经侵犯了重要血管。
仔细探查后，如果判断肿瘤不能切除，应立即终止手术。
3.切除如果仔细探查后肿瘤可以切除，胰头、部分胃窦、全部十二指肠、部分空肠和胆总管可以一起切除。
⑴充分分离待切除的器官:探查时将胰头上、下、侧的腹膜后切口连接起来，充分暴露待切除的器官。
侧向分离:横结肠肝曲分离，向内下推至胰颈交界处，再将十二指肠降部和胰头向内分离至下腔静脉和主动脉。继续沿胃下缘切断大网膜，进一步显露肠系膜上动静脉，结扎并切断胰十二指肠下动静脉的胰头小分支，切除肠系膜根部淋巴结[图4 (1)]。然后向上翻起十二指肠横部，显露其后面的主动脉和下腔静脉，切除胰头后面和主动脉周围的淋巴结[图4 (2) (3)]。
上侧分离:结扎并切断胃十二指肠动脉分支及幽门上区小血管，清除肝十二指肠韧带及幽门上区淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。向上向外拉动胆总管，用手指进一步分离胰头背面与门静脉之间的疏松组织。分离时，向下牵拉胰头，暴露门静脉下段脾静脉和肠系膜上静脉的分支，充分分离准备切除的器官[图4 (4)]。
⑵切断胆总管:在十二指肠上缘切断胆总管，暂时夹住或结扎远端，用止血钳钳住近端，以便后期吻合。此时进一步切除肝总动脉干、胃左动脉干和腹腔动脉周围淋巴结。
⑶切断胃:为了彻底切除胰头，防止术后吻合口溃疡，应切除胃窦。用直钳夹住切口两端，远端与胰头癌一起切除，近端保留供修复时吻合。也可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术，预防吻合口溃疡。
(4)切断胰体:用左手食指和中指伸入胰腺后壁作为支撑和固定，然后用拇指仔细检查胰头癌的大小范围，在离肿瘤至少3cm处跨过胰体。裁剪前，在切线的上下边缘缝一针，防止裁剪后出血。切开后，头端用粗丝线牢固固定，体端间断用中丝线缝合止血，以备后期吻合。最好能查出胰管。如果比较厚，多留0.3cm，从中间切开，上下外翻，缝在胰腺组织上。如果没事，可能就不治疗了[图4]。胰腺切除术后，沿胰体上缘向左切除脾动脉干和脾门淋巴结。
5.空肠切断:在十二指肠悬韧带远端6 ~ 8 cm处切开空肠，夹住或结扎近端，向上推过横结肠系膜裂孔准备切除，用直型止血钳暂时夹住远端进行吻合[图4]。
【6】胰头钩突分离:将切开的胰头翻出来，小心地将与门静脉、肠系膜上静脉相连的小血管逐一结扎切断，露出挂钩。将左手食指放在胰头和下腔静脉之间，拇指在前，分离结缔组织。钩突分离后，可取出需要切除的整个器官，小心止血[图4一次]。
4.消化道重建和切除后，胃肠道的四个残端需要通过胰肠吻合术、胆总管空肠吻合术和胃空肠吻合术进行修复[图5]。
⑴胰肠吻合术:胰头癌根治术的重要步骤是将胰管回植于肠内。胰管与胰腺残端空肠的吻合有端端吻合和端侧吻合两种方法，即child法和whipple法。本文重点介绍子方法。
端端吻合时，经横结肠系膜切口向上提起空肠远端，在距空肠断端1cm处用丝线10缝合固定空肠和胰腺的浆肌层，然后间断缝合固定整个肠壁和胰腺组织一圈。最后间断缝合空肠前壁浆肌层和胰腺前壁包膜，使胰腺插入空肠约65438±0cm[图6]。
⑵胆总管空肠吻合术:由于胆总管已扩张，采用端侧吻合，缝合操作难度不大。吻合部位选在距胆总管残端5 ~ 10 cm处，切除胆总管残端被夹部分。用丝线10间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，间断翻转全层缝合吻合口。最后，间断缝合吻合口前壁的浆肌层[图7]。单层间断缝合，效果也很满意。
⑶胃空肠吻合术:在距胆总管吻合口约20cm处进行胃空肠吻合术。首先将残胃癌与空肠端侧吻合(手术方式为Biro全口吻合术)。最后，肠系膜裂孔闭合[图8]。