口腔执业医师口腔颌面外科考试地点:颞下颌关节疾病。
颞下颌关节疾病
第一，颞下颌关节紊乱
1.概念
病因未完全明确但具有相同致病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。
分类
(1)咀嚼肌紊乱
①翼外肌功能亢进:开口末端弹开，开口过大半脱位。一侧发生弹响时，开口端开口形状偏向健侧；当两侧有喀嚓声时，开口形状不偏离或偏向翼外肌功能收缩力弱的一侧。
用5ml 0.5%或1.0%普鲁卡因封闭翼外肌，1/d，5 ~ 7次为1疗程。
②翼外肌痉挛:
打开或咀嚼时，钝痛，开口有限，无啪嗒声。张开时，下颌偏向患侧。
物理治疗；2%普鲁卡因2 ~ 3 ml翼外肌阻滞；中药热敷。
③咀嚼肌痉挛:
开口有限，开口度只有0.5 ~ 1.5 cm，开口痛和咀嚼痛不明显，没有啪嗒声和噪音。温和的物理疗法。
④肌筋膜疼痛:
因素、精神和心理压力、咀嚼肌超负荷、单块或多块咀嚼肌以及外伤和冷刺激引起的肌筋膜疼痛，是有明确部位和压痛点的局限性持续性钝痛。开口略受限。
可以服用镇静剂，常用的方法是用2%普鲁卡因封闭压痛点肌肉和肌筋膜。
(2)关节结构紊乱的疾病
①可复性关节盘移位:
开口初期弹动，开口形态先向患侧偏移后回到中线，关节区压痛。开始时，病人可以用复位钢板治疗。
②不可复性椎间盘移位:
典型的接头咬合历史、接头锁定历史；然后咬合消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛。手动还原；关节镜手术复位；粘弹性补充疗法1%透明质酸钠关节内注射。
③关节囊扩张，关节盘附着松弛；
关节结构松散，开口过大，均有半脱位。关节腔内可注入0.25 ~ 0.5毫升5%鱼肝油酸钠硬化剂。
(3)炎症性疾病:
疼痛位于髁突后方，明显压痛，但不红肿。主要局部组织闭合，下颌运动受限。
(4)骨关节病:
退行性骨关节病改变，关节运动时可听到连续的摩擦音或多发性碎音，X线片显示骨质吸收、破坏、硬化、囊性变。
①关节盘穿孔和破裂:
在开合、伸展、侧移的任何阶段，都有很多碎音，开口形状扭曲，关节区疼痛。综合治疗无效，可手术治疗。
②骨关节病:
开腔动作中有连续的摩擦音，像扭发音或搓玻璃纸音。保守综合治疗。
3.病因学
①心理社会因素；
②因素；
③免疫因素；
④关节超负荷；
⑤关节的解剖因素；
⑥其他因素。
4.临床表现
好发于青壮年，20-30岁发病率最高，病程长，反复发作频繁，自限性强，预后好。
有三个主要症状:
(1)下颌运动异常:
异常开口(过大或过小)；异常开口形状(偏转或扭曲)；打开和关闭运动时会发生关节锁定。
(2)疼痛:
主要表现为张口咀嚼时关节区或关节周围肌肉群的疼痛，一般不是自发的。
(3)咔哒声和噪音:
可复位关节的前椎间盘移位会导致折断；关节盘穿孔、破裂或移位时可出现破裂声；骨关节病的骨骼和软骨粗糙时会出现摩擦音。
诊断
根据病史和对上述症状的诊断，辅助诊断可依靠:
①X线片(关节薛氏位及髁突侧位经咽部)可发现关节间隙及骨质改变；
②关节造影显示关节盘脱位穿孔，关节盘粘连改变，软骨面改变；
③关节镜检查:发现疾病的早期改变。
请客
(1)以保守治疗为主，采用对症治疗与消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。包括:
(1)减少和消除各种可能造成关节轻微创伤的因素；
②减弱和消除自身免疫反应。
(2)在治疗关节局部症状的同时，改善患者的全身状况和精神状态。
(3)对患者进行医学知识教育，使患者能够自我治疗，保护关节，改变不良生活行为。
(4)遵循合理、符合逻辑的治疗程序。
(5)治疗方法先进行可逆保守治疗(药物治疗、理疗、封闭和接骨板)，再进行不可逆保守治疗(调整和正畸治疗)，最后进行关节镜检查和手术。
第二，颞下颌关节脱位
1.概念
髁突滑出关节窝，超过了关节活动的正常限度，使其无法自行恢复。
2.病因学
咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱；过度开放；暴力；急性脱位不及时治疗，造成复发性脱位或陈旧性脱位。
3.临床表现
(1)急性前脱位
双侧脱臼的症状:
①下颌运动异常，患者嘴张开，不能闭口，唾液流出，语言不清，咀嚼吞咽困难，前牙开(咬合)反(咬合)；
②下颌骨向前延伸，脸颊变平，面部相应拉长；
③髁突脱位，耳屏前触诊凹陷，颧弓下触及脱位的髁突。
单侧脱位的症状:
以上症状表明，患侧张口闭口困难，下巴中线和下前牙中线偏向健侧，健侧后牙咬合不正。
(2)复发性脱位:
单侧或双侧，发作间隔不确定，仅下颌轻微运动可出现顽固性脱位，其他症状同急性前脱位。血管造影显示关节囊增大，关节附着松动。
(3)陈旧性脱位:
关节脱位史，关节周围不同程度结缔组织增生，相应咀嚼肌痉挛。
诊断
根据病史和临床表现，结合对比检查。
5.治疗原则
(1)急性脱位:
复位(方法):下颌骨固定20天，开口活动受限，开口小于1cm。
(2)复发性脱位:
硬化剂注射也可用于外科治疗。
(3)陈旧性脱位:
手术，术后颌间牵引。
第三，颞下颌关节强直
1.概念
器质性病变导致长期困难或完全不能说话。
2.病因学
关节内僵硬:关节损伤(下颌骨损伤，使用镊子)、类风湿性关节炎；关节外强直:损伤(上颌骨结节及下颌支开放性骨折或火器伤)、面部各种理化三度烧伤等。
3.临床表现
(1)关节内刚度:
打开困难；面下发育不良；关系障碍；髁突活动减弱或消失；x线检查关节间隙模糊或消失。
(2)关节外强直:
打开困难；口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形；髁突活动减弱或消失；髁突、关节窝、关节间隙x线检查可见。
(3)混合性强直:症状是两者的结合。
诊断
根据病史、临床表现和X线诊断。
5.治疗原则
手术治疗。