用药错误
临床用药的流程一般是指写处方、抄医嘱、药师配药、护士或患者给药、监测用药结果。
一、用药错误的基本知识
(一)用药错误的原因
1，缺乏管理
(1)工作流程和环境中的缺陷
(2)缺乏培训
医生护士Yamatonokusushi对新购药品的知识缺乏培训，不了解新药的正确使用、注意事项和禁忌症，导致用药错误。
(3)缺乏耐心教育
2.认知缺陷或障碍
(1)医生非自愿诊断错误
(2)患者有健忘症或精神障碍。
3.操作错误(行为因素)
(1)通信错误
(2)剂量计算误差
(3)给药时间、途径或剂型错误。
4.其他因素
(1)产品缺陷
(2)患者因素
(2)用药错误的分类
根据用药差错的发生程度和发生后可能造成的危害程度，用药差错分为A~I级:
A级，客观环境或条件可能导致错误(潜在错误)。
等级B，出现错误，但未发送给患者。
C级，患者用过，但未造成伤害。
D级，患者已经使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
E级，错误对患者造成暂时性伤害，需要采取措施。
F类，差错对病人的危害可导致住院或延长住院时间。
等级G，错误对病人造成永久伤害。
H类，患者的生命由于错误而濒临死亡，需要应用维持生命的措施。
I级，错误导致病人死亡。
(3)用药错误的类型
1，处方错误
2.复制错误
3.调整误差
4、用药错误
5、患者依从性错误
6.监控错误
7.其他用药错误
第二，预防用药错误
(一)发现用药错误的方法
1，用药错误和ADEs报告系统
自愿报告制度是析因分析的基础，对识别误差来源，如具体药物、剂量、剂型、给药途径等有重要价值。
国家临床安全药物监测网络
2.案例回顾
3.计算机检测方法
4.直接调查
(二)预防用药错误的策略
1，倡导和建立正确的用药安全文化。
2.环境和流程的优化和持续改进。
3、管理规范到位
(1)规范处方行为，防止沟通失误。
(2)规范药品采购管理，防止因产品缺陷导致的用药错误。
(3)规范操作流程，定期检查落实。
(4)利用药品评价系统评价收集数据和用药错误报告的可靠性，制定药品质量改进和安全使用计划。
4.人员培训
制定新的药品知识培训制度，防止因医务人员缺乏知识而导致的用药错误。
(3)不同环节用药差错的防范措施
1，处方链接
(1)学习交流，掌握选对药的知识和信息。
(2)观察思考，实现个体化治疗。
(3)修改医嘱后及时沟通，提醒护士等人员。
(4)医嘱完整。
(5)医嘱明确。
1不使用不规范和不明确的缩写。
2不要使用不清楚的说明。
3使用准确的药物剂量单位
4 .处方应当按照标准命名方法开具，应当使用药品的通用名，并可注明商品名(医疗需要时)。
表示小数点时，使用前导零而不是尾随零。
6 .“单位”(unit)应拼出全称。
7开具医嘱或书写处方时，应清晰易读。
处方医生应尽可能与患者和护士沟通，解释处方和任何需要预防和观察的情况，包括过敏症状和超敏反应。
2、药品调配环节
(1)保持环境整洁、干净、安静。
(2)加强检查，规范操作。
(3)保证足够的人力，减少因人员不足造成的忙乱而导致的调配失误。
3.药剂师的给药环节
管理层的预防措施包括
1保持足够的人力，减少因人员不足造成的送药差错。
2 .加强培训，不断提高药师的知识和技能水平。
3建立符合工作实际的管理制度。
技术预防措施包括
(1)服务态度好，服务语言规范。
(2)说明药物的剂量
(3)说明服药时间
(4)多药合用，占服药间隔时间。
(5)说明用药的途径和方法。
(6)说明用药注意事项。
(7)指导患者正确使用特殊包装或特殊器械的药品。
(8)说明药品的储存条件和方法。
(D)药剂师在错误用药方法中的作用。
(1)审核处方(医嘱)或执行医嘱重组，特别是在患者入院、转出或出院时，及时发现用药错误并进行有效干预，确保患者安全。
(二)提供药学服务
(3)检查和指导临床用药
(4)复查患者的用药情况。
(5)帮助医生收集和完善患者的临床信息，包括用药史、过敏史和超敏反应、诊断、妊娠状况、潜在药物相互作用、药物不良反应和检验数据，以确保选择合适的治疗方法。
(6)为患者提供用药教育。